Stärkung der Herzgesundheit in der Bevölkerung (Gesundes-Herz-Gesetz)

Herz-Kreislauf-Erkrankungen tragen erheblich zur Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Anzahl der Sterbefälle) von Frauen und Männern bei. Für Frauen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen jedoch eher Erkrankungen des höheren Alters (Babitsch/Lehmkuhl/Kendel/Regitz-Zagrosek 2008: 271). Morbidität und Mortalität unterscheiden sich enorm. Dies zeigt sich besonders deutlich am Beispiel des Herzinfarkts. Hierzulande erkranken Frauen zwar immer noch seltener an einem Herzinfarkt als Männer. Gleichwohl gehört der Herzinfarkt auch bei Frauen inzwischen zu den häufigsten Todesursachen (Tiefenbacher/Deutsche Herzstiftung (o.J.). Die Gründe sind vielfältig: Frauen erkranken häufig erst im höheren Alter und in der Regel zehn Jahre nach der Menopause. Frauen haben andere Herzinfarktrisiken wie Rauchen, Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, Adipositas und Typ 2-Diabetes (Tiefenbacher/Deutsche Herzstiftung (o.J.)). Frauen haben regelmäßig andere Symptome (Atemnot, Übelkeit, Schmerzen im Oberbauch und/oder im Rücken) für einen Herzinfarkt als Männer (starker Brustschmerz) (Tiefenbacher/Deutsche Herzstiftung (o.J.)). Insbesondere ältere Frauen kommen notfallmäßig später (4,5 Stunden) in ein Krankenhaus als jüngere Frauen unter 65 Jahren (2,5 Stunden) und ältere Männer (3,5 Stunden) und werden – bedingt durch die andere Symptomatik – anfänglich irrtümlich falsch versorgt. „Anders als bisher angenommen, ist es also weder allein das Alter noch das Geschlecht, sondern die Kombination aus Alter und weiblichem Geschlecht, die zu langen Entscheidungszeiten zwischen Auftreten der ersten Herzinfarkt-Symptome und der Versorgung in einer Notaufnahme führt“ (DZHK 2017a). Gesellschaftliche Erwartungen und tradierte Rollenmuster führen zudem dazu, dass Frauen im ersten Jahr nach einem Herzinfarkt schlechtere Chancen auf Genesung im Rahmen einer kardiologischen Rehabilitation haben als Männer, weil sie schneller wieder „funktionieren“ sollen und dadurch größeren Belastungen ausgesetzt sind (DZHK 2017b).

Frauen haben zudem ein geschlechtsspezifisches Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, weil sie häufig seit dem Teenageralter und über viele Jahre hinweg regelmäßig die Verhütungspille einnehmen und in der Folge unerwünschte Nebenwirkungen bekommen können. Auch wenn immer mehr junge Frauen auf die Pille verzichten und andere Verhütungsmittel wählen, bleibt die Pille das am häufigsten verordnete Kontrazeptivum (Deutsches Ärzteblatt 2024). Die Einnahme der Verhütungspille kann negative Auswirkungen auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit haben, weil sie die Blutgerinnung beeinflussen und – in seltenen Fällen – zu Blutgerinnseln führen kann. In der Folge können tiefe Beinvenenthrombosen, Lungenembolien oder Herzinfarkte auftreten (European Hospital 2012). Das Risko für diesen Verlauf steigt, wenn bei Frauen individuelle Risiken (z. B. Rauchen, Übergewicht) hinzutreten. So wird Frauen über 35 Jahre, die mehr als zehn Zigaretten pro Tag rauchen, empfohlen, möglichst ganz auf die Pille als Verhütungsmittel zu verzichten. Frauen unter 35 Jahren haben allein durch das Rauchen im Vergleich zu Nicht-Raucherinnen ein Drei- bis Elffaches Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung (Glaeske/Thürmann 2015: 17).

Frauen haben auch ein geschlechtsspezifisches Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, weil sie neben ihrer Berufstätigkeit immer noch hauptverantwortlich unbezahlte Sorgearbeit übernehmen und dadurch häufiger eine schlechtere Gesundheit haben als Männer (RKI 2023: 44). Frauen verwenden durchschnittlich täglich 44,3 Prozent mehr Zeit für unbezahlte Sorgearbeit als Männer („Gender Care Gap“) (Statistisches Bundesamt 2022 und 2024). Zusätzlich leisten Frauen bzw. Mütter den größten Anteil am Mental Load (auch Denk- bzw. Kümmerarbeit genannt), mit der die unbezahlte Sorgearbeit aufrechterhalten wird. Frauen fühlen sich durch diese Tätigkeiten stärker belastet als Männer (Lott/Bünger 2023: 10). „Die Verantwortungslast kann in eine Überlastung gehen (…)“ (Cammarata 2021). Die gesundheitlichen Folgen können gravierend sein: Burn-out, Depressionen, Angststörungen bis hin zu Herz-Kreislauf-Beschwerden (Jetten/Weller/Barmer 2022). Besondere gesundheitliche Belastungen haben junge Mütter, alleinerziehende Mütter, arbeitslose Frauen und Frauen, die Angehörige pflegen (RKI 2023: 44-45). Kommt bei Frauen in dieser Lebensphase noch Ehestress und/oder Depressivität hinzu, kann dies dazu führen, dass sich das Risiko für kardiale Ereignisse noch einmal erhöht (Babitsch/Lehmkuhl/Kendel/Regitz-Zagrosek 2008: 272-273).

Männer gehen überwiegend seltener zu Vorsorgeuntersuchungen und Gesundheits-Checks als Frauen und informieren sich auch weniger regelmäßig darüber bzw. lassen sich weniger beraten. Zwar sind nahezu allen Männern ab 35 Jahren die Früherkennungsuntersuchungen zu Prostata-, Darm- und Hautkrebs zumindest dem Namen nach bekannt; etwas weniger bekannt ist bei Männern allerdings der Check-up 35, der insbesondere auch der Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen dient (Forsa 2024: 1). Männer würden häufiger zur Vorsorgeuntersuchung gehen, wenn sie regelmäßig daran erinnert würden (Forsa 2024: 3). Männer gehen aber viel weniger in Apotheken als Frauen (Blankennagel 2022) und können damit von erweiterten Vorsorgeangeboten der Apotheken nicht profitieren. Sie setzen eher auf Erinnerungen per E-Mail oder Brief bzw. über die App der Krankenkasse oder eine SMS (Forsa 2024: 4). Zudem ist der Informationszugang in den einzelnen Altersphasen unterschiedlich: So wollen Männer unter 64 Jahren im Vergleich zu den Älteren häufiger eine Erinnerung per E-Mail oder über die App der Krankenkasse erhalten; hingehen bevorzugen ältere Männer Erinnerungen per Brief (Forsa 2024: 4).

Die Hormonbehandlung ist für viele trans* Personen eine „identitätsstiftende“ geschlechtsangleichende Maßnahme, in deren Folge sich psychische und körperliche Symptome der Geschlechtsdysphorie bessern, Ängste und Depressionen zurückgehen, die Lebensqualität zunimmt und das Selbstwertgefühl steigt (BVT* 2019: 52; Meyer/Boczek/Bojunga 2020). Insgesamt betrachtet gilt die Hormonbehandlung von trans* Personen als sicher (BVT* 2019: 52). Im Hinblick auf mögliche Herz-Kreislauf-Risiken geht die medizinische Forschung Stück für Stück voran. Der neuesten und umfassendsten Metaanalyse eines niederländischen Forschungsteams zufolge tragen trans* Personen ein um 40 Prozent höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Cisgender desselben Geburtsgeschlechts (Mees van Zijverden/Wiepjes/van Diemen et al. 2024). Es wird deshalb grundsätzlich empfohlen, dass Behandlungssuchende über Herz-Kreislauf-Risiken informiert und beim Senken der Risikofaktoren wie z. B. Gewichtsreduktion und Nikotinverzicht unterstützt werden (BVT* 2019: 53). Noch nicht abschließend geklärt werden kann, ob der Gesetzentwurf auch Auswirkungen auf trans* Kinder und Jugendliche hat, die Pubertätsblocker nehmen und geschlechtsangleichende Hormonbehandlungen bekommen. Bis heute ist das genaue Ausmaß eventueller Nebenwirkungen noch nicht klar.

Für Erwachsene sollte die Gesundheitsuntersuchung (GU) nach § 25 Absatz 1 SGB V (sogenannter „Check-up“) nicht nur durch die Einführung von nach Alter und Risiko, sondern auch nach Geschlecht gestuften Leistungserweiterungen im Bereich Herz-Kreislauf-Erkrankungen weiterentwickelt werden. In diesem Sinne sollte unter dem Punkt „Verbesserung der Früherkennung bei Erwachsenen“ auf Seite 2 des Gesetzentwurfs eine entsprechende Erweiterung um die Kategorie „Geschlecht“ vorgenommen werden. Dies würde dem in § 25 Absatz 1 Satz 1 SGB V und § 2b SGB V normierten Grundsätzen entsprechen, wonach bei den Leistungen der Krankenkassen auch geschlechtsspezifischen Besonderheiten Rechnung zu tragen ist. Dies trifft gleichermaßen auf Frauen, Männer und trans* Personen zu.

Der Gesetzentwurf sieht mit der Einfügung von § 25c Absatz 1 SGB V einen gesetzlichen Anspruch auf die einmalige Erbringung erweiterter Leistungen zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risiken solcher Erkrankungen in dem auf die Vollendung des 25., des 40. und des 50. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr vor. Bei der Neufassung von § 25c Absatz 1 SGB V sollten die Leistungserweiterungen im Bereich Herz-Kreislauf-Erkrankungen generell mit den spezifischen Risiken abgestimmt werden, denen weibliche Versicherte in ihren verschiedenen Lebenslagen begegnen. Dabei geht es nicht um verhaltensbezogene Risiken, sondern um geschlechtsspezifische Risiken wie z. B. die Einnahme der Verhütungspille, psychosoziale Risiken wie emotionaler Stress, Gewalterfahrungen, soziale Isolation, Depression, zusätzliche Belastungen durch Sorgearbeitsverpflichtungen sowie die Postmenopause. Zudem sollte der gesetzliche Anspruch auf die einmalige Erbringung erweiterter Leistungen bei weiblichen Versicherten auf weitere Altersstufen ausgeweitet werden, um die eben genannten geschlechtsspezifischen Risikofaktoren genügend zu berücksichtigen. Dies bedeutet, dass weibliche Versicherte einen gesetzlichen Anspruch auf erweiterte Leistungen zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risiken solcher Erkrankungen zusätzlich in den Altersstufen 30, 45 und ab 50 alle fünf Jahre erhalten sollten. Auch hier würde dem in § 25 Absatz 1 Satz 1 SGB V und § 2b SGB V normierten Grundsatz, auch geschlechtsspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen, entsprochen.

Die Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche werden grundsätzlich in § 26 SBG V geregelt. § 26 Absatz 1 SGB V sollte wie folgt geändert werden: Nach Absatz 2 sollte zusätzlich zu den neu einzufügenden Absätzen 2a und 2b ein weiterer Absatz 2c eingefügt werden, mit welchem weibliche Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einen gesetzlichen Anspruch auf die einmalige Erbringung erweiterter Leistungen zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risiken solcher Erkrankungen erhalten, soweit sie hormonell, insbesondere mit der Verhütungspille, verhüten.

Das medizinische Fachpersonal in Krankenhäusern (insbesondere Notaufnahmen), Arztpraxen und anderen medizinischen Einrichtungen sollte zu den geschlechtsspezifischen Unterschieden der Morbidität und Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankungen regelmäßig geschult werden. Das medizinische Fachpersonal wird damit in die Lage versetzt, die unterschiedlichen Symptome beispielsweise für einen Herzinfarkt richtig zu deuten und adäquat zu behandeln. Zudem sollte – aufbauend auf den Pilotprojekten in Nordrhein-Westfalen und Hessen – bundesweit in Schulen ab der 7. Klasse und zusätzlich an Berufsschulen sowie Hochschulen und außerhochschulischen Einrichtungen ein verpflichtender Kurs zur Herzgesundheit eingeführt werden. In diesen Kursen sollten die Laienreanimation und die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (einschließlich der unterschiedlichen Symptomatik) erlernt werden. Das Projekt „Herzsicherheit an Schulen“ (Kozik o.J.) bietet dafür eine erste wichtige Orientierung.

In den Herzkathederlaboren in Krankenhäusern sollten die geschlechtsspezifischen Unterschiede der Symptomatik von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere des Herzinfarkts, ausreichend berücksichtigt werden. Gleiches gilt für die Rettungskette beim Herzstillstand insbesondere zwischen der medizinischen Erstversorgung und der weiteren Behandlung im Krankenhaus.

Um die Teilnahme von Männern an den Leistungserweiterungen zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risiken solcher Erkrankungen zu fördern, sollte das zusätzliche Einladungswesen durch die Krankenkassen an ihre Bedürfnisse und Verhaltensweisen angepasst werden. Männer unter 64 Jahren sollten eher per E-Mail oder über die App der Krankenkassen informiert werden; ältere Männer sollten eher einen Brief erhalten.

Bei trans* Personen sollten die Leistungserweiterungen im Bereich Herz-Kreislauf-Erkrankungen gemäß § 25c Absatz 1 SGB V generell mit den spezifischen Risiken abgestimmt werden, denen sie durch die Einnahme geschlechtsangleichender Hormone begegnen. Versteht sich die trans* Person als weiblich, sollte auch sie einen gesetzlichen Anspruch auf erweiterte Leistungen zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risiken solcher Erkrankungen zusätzlich in den Altersstufen 30, 45 und ab 50 alle fünf Jahre erhalten. Bislang ist nicht bekannt, welche Nebenwirkungen Pubertätsblocker und geschlechtsangleichende Hormontherapien auf trans* Kinder und Jugendliche haben. Evidenzbasierte Forschungen sollten deshalb durchgeführt werden.